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장해등급이 잘못된 경우 심사청구 사례
[color=blue:e3ab465740]이 사례는 최근 장해등급 결정시 맥브라이드 판정결과를 그대로 산재에 인용하여 불이익을 당한 재해자가 당소에 재심사 청구를 의뢰하여 진행중인 사건관련 자료입니다.[/color:e3ab465740] Ⅰ. 재심사청구의 취지 근로복지공단 00지사는 재해자 000의 장해보상청구에 대하여 행한 제7급 처분을 취소하고 보다 상위등급에 해당한다는 결정을 구합니다. Ⅱ. 재심사청구 이유 1. 처분받은 경위 재해자는 2000. 11. 08일 울산 00중공업 사내에서 오토바이을 운전하여 작업지점으로 이동하던 중 버스에 부딪혀 “뇌좌상, 안면골 골절, 뇌경막하 혈종, 뇌기저골골절, 외상성뇌지주막하출혈, 우슬관절연골판손상”으로 00대학병원에서 요양가료후 2004. 3. 31 치료를 종결하고 2004. 4. 6일 장해보상 청구를 하였으나 원처분기관은 재해자의 장해상태를 뇌손상으로 손쉬운 노무이외에는 종사하지 못하는 사람에 해당된다고 판단하여 2004. 6. 24일 장해등급 제7급 제4호에 해당하는 장해보상처분을 하였습니다. 2. 심사청구 및 기각 결정 이에 재해자는 근로복지공단 이사장에게 심사청구하였으나 심사결정에서 00대학교 특진결과 노동능력의 상실정도는 50.9%라는 소견이고 결정기관의 자문의는 우슬관절의 증상은 슬관절 수술의 후유증이라기 보다는 우반신마비의 증상으로 추정된다는 소견이며, 근로복지공단 본부의 자문의는 특진 소견상 현재 일반 평균인의 1/2정도의 노동능력을 보여 향후 손쉬운 노무이외에는 종사할 수 없는 자라 하기에 제7급 제04호의 장해판정은 적절한 것으로 사료된다는 소견과 우측 슬관절부에 외측연골판의 후각부 마모와 변성변화가 MRI에서 확인되며, 이로 인한 일상적 생활시 동통의 유발가능 성이 임상적으로 존재하는 상태로 이는 국부에 신경증상이 남은자에 해당함이 의학적으로 타당하다면서 심사청구 기각결정을 하였습니다. (별첨 1. 심사결정서) 3. 원처분결정시 잘못된 점 재해자는 현재 외상성 뇌손상으로 인하여 우측 상하지의 근력저하, 관절 강직이 있고, 우측 슬관절 병변으로 보행이 어려우며 기억력, 주의력, 수행능력의 저하가 있어 일상생활 수행에 어려움이 있고, 우측 상지는 기능직으로 사용할 수 없고 우측 슬관절 병력으로 인해 보행이 어려우며 노동에 고도의 제한을 받는 상태입니다(별첨 2. 주치의 장해진단서). 재해자에 대하여 특진을 한 의사는 재해자에 대하여 산재장해판정기준에 의한 장해평가를 한 것이 아니라 맥브라이드 방식에 의한 노동력 상실상태를 평가한 결과 50.9%라는 결과를 보였고 정형외과적인 것은 별개로 보아야 한다는 것이었습니다(별첨 3. 특진의 소견서). 맥브라이드 방식은 대부분 정형외과 영역에 편중되어 뇌손상, 척수손상, 중추신경계 손상등에 있어서는 구분이 불충분하다는 점과 평가방법에 대한 설명이 없어 평가자의 주관적 요소가 많이 작용할 여지가 많다는 점등의 결함이 있으며, 동시에 산재장해와는 현저한 차이가 발생합니다(별첨 4. 맥브라이드 평가란). 일례로 한쪽 팔이 절단되면 산재장해등급은 제4급 4호지만 맥브라이드 방식에 따른 노동력 상실률은 59%의 장해로, 한쪽 눈이 상실되면 산재장해등급은 다른 눈의 시력정도에 따라 3급 - 8급에 해당하지만 맥브라이드 방식의 노동력 상실률은 29%의 전신장해률이 적용됨으로서 산재장해평가방식과 상당한 차이가 발생합니다. (별첨 5. 신체장해 측정방법의 종류) 그럼에도 불구하고 원처분기관은 특진의가 50.9%라고 하였다는 이유로 자문의는 노동능력이 1/2이상 상실된 자이므로 장해등급 판정기준 제7급 4호에 따르면 손쉬운 노무이외에는 종사하지 못하는 사람에 해당된다고 보았던 것입니다. 이는 상이한 척도를 적용한 것으로 이를 모르고 수치에만 주목한 원처분은 위법 부당한 처분이었던 것입니다. 4. 심사결정시의 잘못된 점 근로복지공단 심사결정도 “노동능력이 일반 평균인의 2분의 1정도만 남은 상태라고 규정하고 있으며, 이는 장해등급 제7급 4호에 해당하는 것으로 청구인에 대한 뇌손상과 관련한 의학적 장해등급과 일치하고 있다고 보았습니다. 앞서 살펴보았듯이 특진결과가 맥브라이드 방식으로 표현되어 있는데 주목한 것입니다. 맥브라이드 방식은 “두부손상 후유증이 대부분을 차지하고 있는 두통, 어지럼증, 가벼운 기억력 상실, 정신집중불능, 정서불안 등의 뇌진탕후송 증후군에 대하여 경도의 운동, 지각 또는 정신장해로 보아 노동력상실률 10%로 보고 있으며, 상기 증상이 중등도로 심하고 뇌손상에 대한 객관적인 증거(두개골 X-ray선상, 뇌CT, MRI 등)가 있는 경우 “중등도의 운동, 지각 또는 정신의 장해로 보아 노동력상실률 25% 또는 그 이상의 노동력상실률을 인정할 수 있다고 합니다(별첨 4. 3쪽 중추신경계의 기질적 질환 참조).” 이러한 맥락에서 보면 재해자의 맥브라이드 방식에 의한 35%의 뇌손상으로 인한 장해와 척수장해 26%를 포함하여 50.9%의 장해는 고도의 운동, 지각 또는 정신의 장해로 풀어 볼 수 있습니다. 이러한 경우 적어도 산재장해등급은 제3급 제3호를 해당한다고 사료됩니다. (별첨 6. 장해등급판정기준 해설 68쪽) 그럼에도 불구하고 원처분기관의 결정내용을 그대로 인용하여 본부 자문의도 이러한 상이한 척도의 적용을 인식하지 못한 채 심사청구를 기각하였던 것입니다. 4. 객관적인 의학적 소견에 대하여 당소는 재심청구의 주장에 대하여 객관성을 견지하기 위하여 국립의료원에 산재장해등급 인정기준에 의한 장해판정을 요청하였는데 이에 대하여 국립의료원 감정의 신경외과 강재규의 최종 장해진단서에서 “이학적 소견 : 우반신마비증(상지 ; 기능없음, 하지 ; 짧은 거리 보행 가능)실어증, 기억력 감소, 판단력 저하 및 인지력 감소가 있음. “방사선 소견 : 1. 2000년 사고시 두부 CT소견상 좌반구에 석회화증이 있고 뇌실질 연화증 및 공뇌증이 있음. 2. 2004년 10월 두부 MRI 소견상 좌반구에 전반적 뇌실질연화소견 및 뇌실확장소견이 있음. “뇌파 검사상 전반적 비정상화(Grade Ⅱ) 소견이 있음. “상기 소견은 환자의 기왕증이 있는 상태에서 교통사고 후 환자의 증상발현으로 사료됨. 상기 검사 및 이학적 소견상 환자는 향후 노무에 종사는 할 수 없을 것으로 사료됨. 또한 환자의 기왕증으로 사고에 미친 기여도는 약 50%로 사료됨(환자가 오토바이로 출근하는 상황은 근무요건으로 계산함) 이상”입니다. (별첨 7. 장해진단서 및 뇌파검사결과), (별첨 8. 감정의뢰 공문) 이상의 소견은 일생동안 노무에 종사할 수 없는 자로서 적어도 산재장해등급상으로 제3급 3호에 일치하는 것입니다. 기왕증부분에 대하여는 우선 원처분기관 특진시 “좌측 두뇌부에 다발성 석회화 현상을 보이나 이는 오래된 것(진구성)으로 보이며, 만약 환자가 본건 사고 이전에 건강하였다면 현재의 증상은 본건 사고(초진 타병원 진단서에 의하면 뇌좌상, 뇌경막하 출혈, 외상성 뇌지주막하 출혈 등)때문이라고 사료됨”으로 증상의 발현이 사고로 인한 것임이 명백함을 뒷받침하고 있으며, 설혹 기왕증이 있었다고 하더라고 산재보상원칙상 본인의 과실이나, 지병유무와 관계없이 업무상 질병, 재해가 인정되면 전액보상을 하고 있는 원칙상 장해등급결정에 영향을 주지 않는것이라 사료됩니다. Ⅲ. 상기 사실을 종합하여 볼 때, 재해자 뇌손상으로 인하여 고도의 신경장해와 정신장해를 입어 일생동안 노무에 종사할 수 없는 자였음에도 불구하고 특진결과를 잘못 해석함으로서 원처분 결정이나 심사결정에 심각한 위법 부당한 점이 발생하였습니다. 이에 재심사 청구하오니 선처하여 주시기 바랍니다. [입증자료] 별첨 1. 심사결정서 2. 원처분시 제출한 장해진단서 3. 특진의 의사 소견서 4. 맥브라이드 평가란(자료원 : 민진손해사정) 5. 신체 장해 측정방법의 종류(안전기술 10월호) 6. 장해등급판정기준 발췌 7. 감정의뢰 장해 진단서(국립의료원) 8. 감정의뢰 공문 첨부 위임장 2004. 11. 5. 재심사청구 대리인 공인노무사 신 현 종 (인) 산업재해보상보험 심사위원회 귀중 [color=blue:e3ab465740]위의 재심사청구에 대하여 원처분지사가 산재심사위원회를 경유하여 의견서를 보내왔습니다. 이에 그 전문을 게재합니다.[/color:e3ab465740] 결정기관 의견서 1. 청구개요 가. 청구인(대리인) o 성 명 : 신현종 o 주 소 : 서울시 영등포구 당산동4가 93-1 동양타워 11층 노무법인 길벗 [우편번호 150-044 ☎02-2679-3457] 나. 재해근로자 o 성 명 : 000 o 주민번호 : 510523-0000000 o 재해일자 및 직종 : 1976. 07. 30. 생산직 o 주 소 : 울산시 동구 서부동 ☎052-234-0000] 다. 재해발생사업장 o 사업장명 : 00중공업(주) o 소 재 지 : 울산시 동구 라. 청구와 관련된 기초사항 o 원처분 내용 : 장해등급 7급 4호 결정 o 원처분 연월일 : 2004. 06. 24 o 심사 결정일 : 2004. 09. 09. o 심사 결정이 있음을 안 날 : 2004. 09. 13 o 재심사청구 고지 유무 : 고지함. o 재심사 청구일 : 2004. 11. 08. o 청구취지 : 피청구인이 재해근로자에게 행한 장해등급 제7급 처분을 취소하고 보다 상위의 등급에 해당한다는 결정을 구함. 2. 청구경위 재해근로자는 2000. 11. 08. 오토바이 주행중 마주 오던 회사내 버스와 추돌하는 사고를 당하여 "놔좌상, 안면골 골절, 뇌경막하혈종, 뇌기저골절, 외상성뇌지주막하출혈"등으로 00대학교병원에서 요양가료 후 의료기관의 장해진단으로 장해보상청구를 하여 제7급에 해당하는 장해등급 결정을 받자 현존 장해상태에 비해 장해등급이 낮게 결정이 되었다고 주장하면서 심사청구를 제기하였고 심사청구결과 기각결정을 받자 대리인이 재심사를 청구함. 3. 청구인의 주장 - 재해자의 특진의사는 재해자에 대하여 산재장해판정기준에 의한 장해평가를 한 것이 아니라 맥브라이드 방식에 의한 노동력 상실상태를 평가하였으나 원처분기관은 이를 근거로 노동능력이 1/2이상 상실된 자로 판단하여 제7급 4호(손쉬운 노무이외에는 종사하지 못하는 사람)에 해당된다고 보았는 바, 이는 상이한 척도를 적용한 것으로 이를 모르고 수치에만 주목한 원처분은 부당하며, 근로복지공단 심사결정도 본부 자문의가 이러한 상이한 척도의 적용을 인식하지 못한 채 원처분기관의 결정내용을 그대로 인용하여 심사청구를 기각하였던 것임. - 국립의료원 감정의 신경외과 강재규의 최종 장해진단서 소견은, 일생동안 노무에 종사할 수 없는 자로서 적어도 산재장해등급상으로 제3급 제3호에 일치한 바, 재해자는 뇌손상으로 인하여 고도의 신경장해와 정신장해를 입어 일생동안 노무에 종사할 수 없는 자였음에도 불구하고 특진결과를 잘못 해석함으로서 원처분 결정이나 심사결정에 심각한 위법 부당한 점이 있어 재심사 청구하오니 선처하여 주시기 바람 4. 피청구인의 주장 - 재해근로자의 잔존장해에 대해 00대학교병원 주치의사는 "외상성 뇌손상으로 인해 우측 상하지의 근력저하, 관절강직이 있고 우 슬관절 병변으로 보행이 어려우며 기억력, 주의력, 수행능력의 저하가 있어 일상생활 수행에 어려움이 있음"라는 소견내용이며, 부산시 소재 00대학교병원의 특진결과는 "2004. 2. 21일 촬영한 두부CT촬영상 좌측 두뇌부에 다발성 석회화 현상이 보이나 이는 오래된 것이며 만약 환자가 본 사고전에 건강하였다면 현재의 증상은 본 사고때문인 것으로 보이며 현재 노동력 상실은 50.9%에 해당한다"라는 내용인 바, 이러한 내용을 참조하여 피청구인 자문의사의 소견은 "뇌손상에 의한 노동능력 손실은 손쉬운 노무이외에는 종사하지 못하는 사람에 해당함" 및 "현재 우슬관절의 증상은 슬관절 수술의 후유증이라기 보다는 우반신 마비의 증상으로 추정된다"는 소견이므로 이러한 의학적 소견에 근거하여 장해등급 제7급 제4호에 결정한 우리지사의 처분은 타당하다고 사료됩니다. 5. 결 론 따라서, 피청구인이 2004. 6. 24자로 청구인에게 한 장해등급 제7급 제4호의 결정은 정당한 처분이라고 사료됩니다. 입증방법 제1호증 --------------- 장해급여사정서 제2호증 --------------- 산업재해보상보험자문의소견서 2부 제3호증 --------------- 00대학교병원 특진의뢰 회신 제4호증의 1 ---------- 장해보상청구서 2 ---------- 소견서 (장해보상청구서 뒷면) 첨부자료 위 입증방법 각1부. <판단> 이에 따라 청구인의 장해상태에 대한 의학적 소견을 살펴보면, 울산대병원의 주치의는 장해보상청구서의 장해진단서상에서 청구인은 외상성 뇌손상으로 인해 우측상하지의 근력저하, 관절강직이 있고, 우측 슬관절 병변으로 보행이 어려우며, 기억력, 주의력, 수행능력의 저하가 있어 일상생활 수행에 어려움이 있고, 우측상지는 기능적으로 사용할 수 없으며, 우슬관절 병력으로 인해 보행이 어려워 노동에 제한을 받는다는 소견이고, 동아대병원의 특진의는 원처분기관의 특별진찰 의뢰에 대하여 청구인은 우측반신 불완전마비, 부분적 실어증, 기억력, 지남력 둔화, 정서적 불안, 성격변화, 우슬관절부 동통 및 운동장애 등이 있고, 맥브라이드 방식에 의한 노동력 상실정도는 두부, 뇌, 척수 Ⅲ-B 35%, Ⅶ-B-2-b 26% 계 50.9%(신경외과 부분에 한하며 우측 슬관절부 병변은 정형외과적 별도 진단 요함)이며, 2004. 2. 21. 두부CT상 좌측 뇌부에 다발성 석회화 현상이 보이나 이는 오래된 진구성으로 보이고, 현재의 증상은 본건 사고(초진 타병원 진단서에 의하면 뇌좌상, 뇌경막하출혈, 외상성 뇌지주막하 출혈 등)때문으로 사료된다는 소견이며, 원처분기관의 자문의 2인은 특진 결과 뇌손상에 의한 노동능력 손실은 손쉬운 노무이외에는 종사하지 못하는 사람에 해당한다는 소견 및 현재 우슬관절의 증상은 슬관절 수술의 후유증이라기보다는 우반신마비의 증상으로 추정된다는 소견이고, 심사기관의 자문의 2인은 청구인의 경우 두부 외상후 후유증이 있는 자로 특진소견상 현재 일반 평균인의 1/2정도의 노동능력을 보여 향후 손쉬운 노무 외에는 종사할 수 없는 자로 제7급제4호의 장해 판정은 적절한 것으로 사료된다는 소견 및 청구인은 우슬관절부에 외측연골판의 후각부 마모와 변성변화를 첨부한 MRI에서 확인가하며, 이로 인한 일상적 생활시 동통의 유발 가능석이 임상적으로 존재하는 상태로 이는 국부에 신경증상이 존재하는자에 해당함이 의학적으로 타당하다는 소견이다. 한편, 청구인은 의학적 소견상 우반신 마비증(상지 : 기능없음, 하지 : 짦은 거리 보행 가능) 실어증, 기억력 감소, 판단력 저하 및 인지력 감소가 있고, 2000년 사고시 두부 CT소견상 좌반구에 석회화증, 뇌실질 연화증 및 공뇌증이 있으며, 2004. 10월 두부 MRI상 좌반구에 전반적인 뇌실질 연화 및 뇌실확장이 있고, 뇌파검사상 전반적 비정상화(Grade Ⅱ)가 있는 것으로 청구인은 향후 노무에 종사는 할 수 없는 것으로 사료된다는 2004. 10. 22 국립의료원의 장해진단서를 재심사청구시 임의 제출하였다. 이상의 의학적 소견을 종합하여 판단하건대, 청구인은 맥브라이드 방식에 의한 35%의 뇌손상으로 인한 장해와 척수장해 26%를 포함하여 50.9%의 장해는 고도의 운동, 지각 도는 정신의 장해로 풀어 볼 수 있으므로 장해등급 제3급제3호에 해당 된다고 주장하나, 청구인은 "뇌좌상, 뇌경막하혈종" 등의 상병으로 치료종결하고 신경ㆍ정신기능의 장해[중추신경계(뇌)의 장해 및 동통의 장해]가 남아 있는 상태로서, 먼저 중추신경계(뇌)의 장해의 경우 특별진찰결과, 노동력 상실정도는 50.9%로 이는 노동능력이 일반평균의 2분의 1정도만 남은 상태로서 "신경계통의 기능 또는 정신기능에 뚜렷한 장해가 남아 손쉬운 노무외에는 종사할 수 없는 사람"인 장해등급 제7급제4호에 해당된다. 다음 우슬관절 동통 장해의 경우 우슬관절 수술의 후유증이라기보다는 우반신마비의 증상으로 추정된다는 일부 의학적인 소견이 있으나, 외측연골판의 후각부 마모와 변성변화 등에 의한 우슬관절부에 동통이 잔존한다는 것이 다수의 의학적인 소견으로 이는 "국부에 신경증상이 남은 사람"인 장해등급 제14급제9호에 해당된다. 따라서 청구인의 장해등급은 법 시행령 제31조제2항의 규정에 의거 신체장해가 2이상인 경우로서 조정대상에 미달되므로 그중 중한 신체장해인 장해등급 제7급제4호에 적용하는 것이 타당하고, 보다 상위의 등급으로 인정할 만한 의학적인 소견이 미흡하다는 것이 우리 위원회 위원들의 공통된 의견이다. 그러므로 이 사건 장해등급결정처분이 부당함을 전제로 그 취소를 구하는 청구인의 재심사청구는 이유 없다.
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 심사청구사례(업무수행후 식사중 뇌출혈이 발생한 경우) |
 요양신청 불승인 및 심사청구, 재심사청구 기각사례 |
