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추가 치료가 필요한 상황임에도 진료를 받지 못하게 한 경우
승인 상병 진단 이후 계속된 통증으로 인해 수술이 필요한 상태로 요양 기간을 연장할 필요가 있다고 주장하며 진료계획을 제출한 사안에서, 원처분기관은 의학영상 소견상 뚜렷한 신경 압박 소견이 관찰되지 않고, 수술적 가료가 필요한 상태에 해당하지 않는다는 이유로 진료계획을 불승인하였으나, 의학영상에서 제5요추-1천추간 좌측 신경공 협착증이 확인되고 감압수술의 필요성 인정된다는 의학적 소견에 따라 진료계획을 승인한 사례(2021-2909호, 2021. 11. 18.) 사 건 2021재결 제2090호 진료계획 불승인 처분 취소 청 구 인 최○○(남, 60세, 주식회사포△△△△△) 원처분기관 근로복지공단 순천지사장 주 문 원처분기관이 2021. 2. 1. 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분은 이를 취소한다. 청 구 취 지 원처분기관이 2021. 2. 1. 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분을 취소한다는 재결을 구하는 데 있다. 이 유 1. 사건 개요 청구인은 주식회사포△△△△△ 소속 근로자로서 2019. 8. 25. 진단받은 ‘척추전방전위증, 요추부(L4-5), 척추협착, 요추부(L5-S1)’(이하 “승인 상병”이라 한다)을 업무상 재해로 인정받아 요양 중, 산재보험 의료기관인 힘플러스병원이 청구인의 요양 기간을 연장할 필요가 있다고 주장하며, 2020. 11. 30. 원처분기관에 2020. 12. 21.부터 2021. 2. 17.까지 입원 20일, 통원 39일, 척추감압술(paraspinal decompression L5-S1, Lt)에 대한 진료계획을 제출하였다. 이에 대하여 원처분기관과 근로복지공단 이사장(이하 “심사기관”이라 한다)은 이를 인정할 수 없다며, 각각 2021. 2. 1. 진료계획 불승인 처분과 같은 해 3. 31. 심사청구 기각 결정을 하였고, 청구인은 이에 불복하여 같은 해 5. 21. 재심사를 청구하였다. 2. 원처분기관 처분과 심사기관 결정 이유 가. 원처분기관은 수상 부위 명확한 신경 압박 소견이 없어 수술을 인정하기 어렵고, 기존 요양 승인 기간인 2021. 2. 17.까지 통원 치료 후 요양 종결함이 타당하다는 자문의사회의 심의 결과에 따라 진료계획을 불승인하였다. 나. 심사기관은 제출된 영상자료에서 뚜렷한 신경 압박 소견이 관찰되지 않고, 상병 상태상 수술적 가료가 필요한 상태에 해당한다고 보기 어려워 원처분이 타당하다고 판단하였다. 3. 청구인 주장 청구인은 승인 상병 진단일 이후 현재까지 수술을 2회 시행하였으나 차도가 보이지 않고 통증이 계속되어 수술을 통해 통증을 완화하고자 한 것으로 주치의의 수술적 치료가 필요하다는 소견을 고려하여 원처분을 취소하여야 한다고 주장한다. 4. 관계 법령 별지와 같다. 5. 사실관계 심사결정서 등 관련 자료상 확인되는 사실관계는 다음과 같다. 가. 청구인은 약 31년 9개월간 해체작업 및 벽돌 축조공으로 업무를 수행하면서 부적절한 작업 자세와 반복 동작 등의 허리 부위 신체 부담업무로 인해 승인 상병을 진단받았다. 나. 청구인은 승인 상병으로 2019. 8. 29.부터 2021. 2. 17.까지 입원 48일, 통원 491일의 요양을 승인한 사실이 확인된다. 다. 청구인은 이 사건 9차 진료계획을 신청하기 직전인 8차 진료계획서에서 약물ㆍ물리치료가 필요하다며 2020. 11. 26.부터 2021. 2. 17.까지 12주 기간의 통원 요양에 대해 신청하였고, 원처분기관은 동 기간의 진료계획에 대해 승인하였다. 라. 청구인은 척추감압술(paraspinal decompression L5-S1, Lt)이 필요하다며 2020. 12. 21.부터 2021. 1. 9.까지 입원 20일, 2021. 1. 10.부터 같은 해 2. 17.까지 통원 39일에 대해 이 사건 진료계획을 신청하였고, 이에 대해 원처분기관은 중복으로 신청된 부분을 포함하여 진료계획 전체에 대해 불승인하였다. 마. 한편, 청구인은 승인 상병으로 2019. 9. 6. 척추후방고정술(요추, ULBD L4-5, Paramadian decompression L5-S1 Lt)과 2020. 4. 24. 척추체내고정용금속제거술(척추가시돌기 사이 고정물 제거술, Interspinous device removal)을 시행하였으나, 원처분기관은 척추후방고정술에 대해서는 불승인하였고, 척추체내고정용금속제거술에 대해서는 승인한 사실이 확인된다. 바. 청구인은 이 사건 진료계획 불승인 처분 이후 힘○○○병원에서 2021. 2. 16. ‘L5-S1번간 요추추체간융합술(N2470)’을 시행받은 후 수술확인서, 수술기록지, 소견서를 제출하였고, 소견서의 주요 내용은 ‘6. 의학적 소견’에 후술한다. 6. 의학적 소견 가. 청구인의 주치의 소견 등은 다음과 같다. 1) 2020. 11. 30. 힘○○○병원에서 제출한 이 사건 진료계획서에는 다음과 같은 내용이 기록되어 있다. ○ 진료계획기간 - 입원 : 2020. 12. 21.〜2021. 1. 9.(3주) - 통원: 2021. 1. 10.〜2021. 2. 17.(6주) ○ 위 예상기간 수술 계획: paraspinal decompression L5-S1, Lt (수술예정일 2020. 12. 22.) ○ 소견: 신경차단술 및 지속적인 물리치료에도 불구하고 좌측 다리 통증과 골반통증을 지속적으로 호소하며, 신경차단술에 일시적 효과만 보임 2) 청구인이 추가로 제출한 2021. 2. 24. 자 힘○○○병원 주치의 소견서에는 “상기 환자는 좌측 골반 허리 통증으로 요추5번-천추1번간 Extra-foraminal stenosis으로 2019. 9.부터 산재기간 동안 감압술(2019. 9. 6.)및 보존적 치료(신경차단술, 물리치료, 약물치료)를 시행하였으나, 호전 보이지 않았음. 병증은 신경차단술에 일시적 호전을 보이는 것으로 볼 때 증상과 병변의 correlation은 있는 것을 확인되어 결국 Fusion 수술이 필요하다고 판단되어 2021. 2. 16. L5-S1 fusion 수술을 시행하였음”이라고 기록되어 있다. 나. 원처분기관 소견은 다음과 같다. 1) 2020. 12. 16. 개최한 원처분기관 자문의사회의에서는 청구인이 6개월 이상의 보존적 치료, 신경 치료에도 증상 호전이 보이지 않아, MRI의 추가 검사 후 판단해야 한다는 소견을 제시하였다. 2) 원처분기관이 2021. 1. 22. 청구인에 대한 MRI 검사를 시행한 후, 같은 달 27일 다시 개최한 자문의사회의 심의 소견은 다음과 같다. ○ 자문의사 1: 2019년 L4-5/ L5-S1 2회 수술. 수술 후 유착 or 기존 병변 악화 → 2021. 2. 17. 이후 종결, MRI와 이전 수술 기왕력을 보았을 때 수술적 치료 타당하지 않음 ○ 자문의사 2: 재해자 요추 MRI와 이학적 및 신경학적 검사상 감압술에 대한 타당성이 없는 것을 확인하였으며 2021. 2. 17.까지 요양 후 종결 ○ 자문의사 3: 2021. 2. 17. 통원 치료 타당하리라 사료되며, MRI 소견상 명확한 신경압박 소견 없어 수술적 치료 요할 정도 아닌 것으로 사료됨 ○ 자문의사 4: 2021. 1. 22. 시행한 L-Spine MRI 확인하였으며 이학검사상 수술적 처치에 대한 타당성 확인되지 않아 수술 불인정 및 요양 기간 승인 후 종결 ○ 자문의사 5: 신청 요양 기간 중 2021. 2. 17.까지 물리치료 등을 이용하기 위한 통원 치료 승인 타당. 제5요추-천추 간 감압수술은 요추부 MRI 소견상 수술 필요성 인정되지 않아 불승인 타당 다. 심사기관 심의 결과는 제출된 영상자료 소견에서 뚜렷한 신경 압박 소견이 관찰되지 않고, 상병 상태상 수술적 가료가 필요한 상태에 해당한다고 보기는 어려울 것으로 판단되어 원처분기관의 결정이 타당하다는 것이다. 7. 판단 ｢산업재해보상보험법｣ 제47조제1항 내지 제2항은 산재보험 의료기관은 요양급여를 받는 근로자의 요양 기간을 연장할 필요가 있는 때에는 그 근로자의 부상ㆍ질병의 경과, 치료 예정 기간 및 치료 방법 등을 적은 진료계획을 원처분기관인 근로복지공단에 제출하여야 하고, 원처분기관은 해당 진료계획이 적절한지를 심사하여 산재보험 의료기관에 대하여 치료 기간의 변경을 명하는 등 진료계획 변경 조치를 할 수 있도록 규정하고 있다. 이때, 원처분기관이 진료계획을 심사할 때는 같은 법 시행령 제41조의 규정에 따라 원처분기관의 자문의사에게 자문하거나 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다. 이 사건에서 원처분기관은 제출된 영상자료에서 뚜렷한 신경 압박 소견이 관찰되지 않고, 상병 상태상 수술적 가료가 필요한 상태에 해당하지 않는다며 청구인의 진료계획을 불승인하였다. 그러나 원처분기관의 처분과 관련하여 우리 위원회에 제출된 여러 자료를 종합적으로 살펴본 결과, 제5요추-1천추간 좌측 신경공 협착증이 확인되며 감압수술의 필요성 인정된다는 의학적 소견으로 척추감압술(paraspinal decompression L5-S1, Lt)에 대한 진료계획을 승인함이 타당하다고 할 것이다. 따라서, 청구인의 상병 상태상 수술과 입원 요양이 필요한 상태에 해당하므로 원처분기관이 청구인에게 행한 진료계획 불승인 처분을 취소함이 타당하다는 것이 우리 위원회의 판단이다.
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 소음성 난청 한쪽귀만 인정한 처분이 취소 됨 |
 광업소에서 7년 근무하여 폐암을 진단받은 경우 |
